料金表
料金表｜港区南青山の婦人科・産婦人科・生殖医療｜青山外苑ウィメンズクリニック
〒107-0062東京都港区南青山2丁目6-18
渡邊ビル2階
03-6910-5380
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料金表
保険適用の「保険診療」と、保険適用外の「自費診療」があります。「保険診療」を行う場合は一連のすべての治療を「保険診療」で行うことができますが、「自費診療」との混合診療は認められていません。
下記に初診料、再診料が加算されます。
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| セット価格 | あり |
| ホルモン値検査（E2.LH.P4.FSH） | 各2,200円 |
| 超音波検査 | 5,500円 |
| 卵管通水検査（フェムビュー） | 25,300円 |
| 子宮内通水検査 | 2,500円 |
| 感染症セット （RPR定性、TPHA定性、HIV-1抗体、HCV抗体、HBs抗原） |
各3,300円 |
| クラミジアIgA、IgG抗体検査 | 5,000円 |
| 甲状腺検査（TSH、FT4、TPOAb） | 6,600円 （各2,200円） |
| HCG | 2,200円 |
| 風疹抗体（HI法） | 2,500円 |
| ABO+RH血液型 | 2,500円 |
| 子宮頸がん検査 | 4,500円 |
| 抗ミュラー管ホルモン（AMH） | 6,600円 |
| 精子不動化抗体検査 | 7,700円 |
| ヒューナーテスト | 1,800円 |
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| 精液検査 | 6,600円 |
| 感染症検査 | 各2,200円 |
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| 子宮鏡検査（組織診含む） | 22,000円 |
| 子宮鏡検査（組織診含まない） | 11,000円 |
| ERA検査 | 154,000円 |
| EMMA/ALICE検査 | 71,500円 |
| ERA+EMMA+ALICE | 198,000円 （セット割） |
不育症の原因を調べる検査の多くは保険適用がありますが、組み合わせによって同時算定できない項目があるため、自費検査になります。
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| 検査 | |
| 血液凝固異常・血栓性素因・高リン脂質抗体症候群検査セット | 45,000円 ※検査項目により前後します |
| ネオセルフ抗体検査 | 38,500円 |
| 治療 保険適応にならない場合の料金です。 |
|
| 低用量アスピリン療法 （60日分、処方料、管理指導料） |
3,730円 |
| ヘパリン療法 （14日分、在宅治療管理料、注射器代、導入初期加算） |
28,000～33,000円 |
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| ピル初回検査 （超音波・子宮頚部細胞診） ピル1シート |
10,000円 |
| 低用量ピル（1シート） | 2,500～3,500円 |
| ラベルフィーユ（OC） | 2,750円 |
| ファボワール（OC） | 2,750円 |
| トリキュラー（OC） | 2,950円 |
| マーベロン（OC） | 2,950円 |
| 月経移動 | 4,400～5,500円 |
| アフターピル | 15,000円 |
| ミレーナ＋超音波検査 挿入 |
55,000円 （※自費の方） |
| 挿入後定期健診（超音波検査） | 4,400円 |
| 抜去 | 20,000円 |
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| 風疹ワクチン | 6,600円 |
| 風疹・麻疹混合ワクチン（MR） | 15,000円 |
| ガーダシル（HPVワクチン4種） | 1回 19,800円 3回 57,000円 |
| シルガード（HPVワクチン9種） | 1回 34,800円 3回 100,000円 |
| インフルエンザワクチン | 4,400円 |
| 内容 | 費用（税込） |
|---|---|
| 文書料（紹介状、診断書等作成料） | 各5,500（英文加算あり） |
| 各種生命保険診断書 | 5,500円 |
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